Contatto:
Dott. Riccardo Budai[email protected]
Monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio (IOM) La neurofisiologia clinica, conosciuta anche come “neurofisiopatologia”, mette a disposizione tutte le sue potenzialità di controllo della informazione funzionale dei sistemi neurofisiologici, durante gli interventi di neurochirurgia in anestesia generale e anche durante gli interventi a paziente sveglio.

La strumentazione neurofisiologica consente di controllare in maniera continuativa (monitoraggio) alcune funzioni del sistema nervoso centrale e periferico, così come l’anestesista si occupa del controllo (monitoraggio) delle funzioni cardio - respiratorie e metaboliche del paziente.

Si crea pertanto un team di lavoro che richiede un costante interscambio di informazioni e di competenze, al fine di ottenere il massimo risultato dall’intervento chirurgico, senza arrecare danno al paziente.

La struttura operativa che si occupa di tutta la problematica, fa capo alla SSD di Neurofisiopatologia Clinica del Dipartimento di Neuroscienze, mettendo a disposizione il personale tecnico (Tecnico di Neurofisiopatologia) e medico (Neurologo con certificazione in Monitoraggio Intraoperatorio), che costituiscono la equipe neurofisiologica che entra in sala operatoria. L’attività si svolge nell’arco di 5 giorni alla settimana in seguito alla programmazione degli interventi da parte della SOC di Neurochirurgia.
Il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio di svolge in tre fasi fondamentali:
Necessaria una lunga preparazione per posizionare tutti i contatti che durante l'intervento controlleranno il funzionamento  della struttura da monitorare.
Necessaria una lunga preparazione per posizionare tutti i contatti che durante l'intervento controlleranno il funzionamento della struttura da monitorare.
1. Una prima fase di valutazione preoperatoria del paziente nella sua complessità clinico – patologica con esecuzione di esami strumentali di neurofisiopatologia, determinanti per quantificare l’entità delle alterazioni neurologiche in atto, prima dell’intervento. Tali informazioni sono indispensabili per orientare il monitoraggio intraoperatorio nella seconda fase e per poterle confrontare durante l'intervento
2. Una seconda fase di monitoraggio intraoperatorio vero e proprio, in cui si confrontano le informazioni raccolte nelle indagini preoperatorie, si costruisce una “base line" di confronto ad inizio intervento e si valutano le variazioni consecutive durante l’intervento stesso3.

Oscillazioni dei potenziali di due muscoli , estensore dita ed interossei che obbliga il chirurgo a cambiare strategia almeno temporaneamente.
Oscillazioni dei potenziali di due muscoli , estensore dita ed interossei che obbliga il chirurgo a cambiare strategia almeno temporaneamente.
Una terza fase di “follow up” di controllo dell’evoluzione della patologica specifica e che nei pazienti con problematiche epilettologiche si svolge anche nel corso dello stesso ricovero, uno o due giorni dopo l'intervento e comunque in successione in occasione dei diversi controlli strumentali di evoluzione della malattia. Nel corso dell’intervento il monitoraggio neurofisiologico è in grado di fornire al chirurgo un “feed back” continuo dell’andamento delle vie funzionali poste sotto controllo e che possono essere interessate dalla procedura operativa non solo in senso negativo, ma anche in senso positivo.
In altri termini il chirurgo viene informato, in tempo reale, sulla stabilità o sulle variazioni che stanno intervenendo a carico della funzione delle vie motorie, delle vie sensitive, delle vie visive o delle vie acustiche.
Il chirurgo, compatibilmente con la complessità del momento operatorio, è in grado di prendere i corretti provvedimenti al fine di evitare una ulteriore compromissione della funzione che fornisce indici neurofisiologici di difficoltà di funzionamento. Tra questi vi è la temporanea sospensione dell’azione chirurgica nella sede a specifico rischio, la somministrazione di farmaci che migliorano il circolo locale e la possibile sospensione dell’intervento stesso.Naturalmente molto più semplice è la decisione nel caso in cui si verifichi un miglioramento della funzione che in precedenza risultava alterata, ad esempio ad inizio intervento. In ogni caso, la equipe neurofisiologica si attiene scrupolosamente alle indicazioni chirurgiche durante l’intervento ed è in contatto continuo con la equipe di anestesia che si occupa della gestione cardiorespiratoria e metabolica del paziente.

ESEMPI:
Interventi a “paziente sveglio”, cosiddetta “awake craniotomy
Accanto all’equipe di anestesia troviamo anche l’equipe di neuropsicologia. Mentre l’equipe di anestesia si occupa delle condizioni generali del paziente, in particolare della gestione del dolore e dello stato d’ansia; la figura del neuropsicologo si occupa della gestione delle funzioni cognitive del paziente in stretta e continua relazione con l’azione chirurgica in atto.In questa tipologia di interventi la gestione del paziente è più delicata anche in relazione alle problematiche diagnostiche che si possono venire a creare sulla natura della lesione. Si crea pertanto una interazione tra quattro equipes di lavoro: equipe chirurgica, equipe di anestesia, equipe neurofisiologica ed equipe neuropsicologica. Solamente un corretto e ottimale lavoro di concerto della quattro unità operative, permetterà di ottenere risultati eccellenti in questa tipologia di interventi.(vedi "awake craniotomy" o chirurgia da sveglio)
Monitoraggio neurofisiologico nelle lesioni spinali
Riguarda l’intera conduzione della rimozione della lesione durante la quale il chirurgo riceve informazioni, in maniera sub continua, sullo stato di conduzione dei cordoni posteriori del midollo spinale (vie afferenti - sensitive) e dei cordoni anterolaterali del midollo spinale (vie efferenti – motorie).
In relazione alla sede della lesione (cervicale, toracia o lombare) le metodiche neurofisiologiche possono essere più specificamente orientate in base alle esigenze dell’intervento (controllo funzionale dei soli arti superiori, controllo dei soli arti inferiori, controllo dei quattro arti oppure controlli di specifici livelli dermatomerici di afferenza sensitiva (figura 3) SEP in cascata).
Figura 3
Figura 3
Monitoraggio neurofisiologico nelle lesioni della fossa cranica posteriore
Gli interventi in fossa cranica posteriore necessitano in maniera esclusiva del monitoraggio neurofisiologico a causa delle caratteristiche anatomiche della regione e per l’elevatissimo rischio chirurgico di determinare lesioni dei nervi cranici e delle strutture del tronco cerebrale.
Il controllo funzionale dei nervi cranici viene eseguito attraverso una frequentissima stimolazione elettrica diretta delle fibre del nervo cranico esposto durante la procedura chirurgica: stimolazione delle fibre motorie del VII nervo cranico (nervo faciale), delle fibre motorie del V nervo cranico (nervo trigemino), delle fibre motorie del XI nervo cranico (nervo accessorio spinale), delle fibre motorie del XII nervo cranico (nervo ipoglosso), delle fibre motorie del VI nervo cranico (nervo abducente), delle fibre motorie del III nervo cranico (nervo oculomotore). Per ognuno di questi nervi cranici esiste un muscolo target che può essere sfruttato per registrare e quantificare la risposta elettrica.Ovviamente sono stimolati. i nervi cranici coinvolti dalla chirurgia.
In tal modo il chirurgo, in qualsiasi istante della procedura di mobilizzazione e rimozione della lesione, è in grado di riconoscere il decorso anatomico dei tronchi dei nervi cranici sopraelencati, stimolando specifiche porzioni del campo operatorio e verificando se queste forniscono una risposta motoria documentabile dalla registrazione elettromiografica dei muscoli target (figura 4 esempio di risposte cmap)
Figura 4
Figura 4

Monitoraggio epilessia
Il neurofisiologo controlla comunque in continuo l’attività elettrica spontanea dei muscoli target in quanto la procedura chirurgica (trazione meccanica, elettrocoagulazione, lavaggio del campo operatorio) è in grado di scatenare scariche spontanee. Contemporaneamente viene controllate anche il livello e le caratteristiche del segnale EEG determinato dalla corretta conduzione del piano di anestesia generale (figura 5) poligrafia EEG). Tutte le informazioni di cui sopra vengono confrontate con eventuali modificazioni dei parametri emodinamici e respiratori in stretto contatto con la equipe di anestesia.
Figura 5
Figura 5

Monitoraggio neurofisiologico nelle lesioni sovratentoriali
Gli interventi in sede sovratentoriale richiedono un monitoraggio indispensabile per le funzioni corticali e delle vie sottocorticali (sostanza bianca), di connessione cortico – corticali e di efferenza verso i neuroni dei nervi cranici e del midollo spinale (figura 6°, 6B) vie sottocorticali).
Figura 6
Figura 6

Le due principali procedure sono dunque legate alla metodologia chirurgica che prevede, in primo luogo, la localizzazione di aree eloquenti corticali individuate mediante stimolazione elettrica diretta della superficie corticale cerebrale esposta per l’esecuzione dell’intervento e, in secondo luogo, il controllo delle vie sottocorticali mediante stimolazione elettrica diretta delle fibre bianche sottocorticali o mediante stimolazione elettrica diretta delle aree motorie corticali.

Mappaggio corticale
Per mappaggio corticale ci si riferisce alla possibilità di individuare specifiche aree corticali competenti per funzioni motorie o sensitive . Queste due grandi categorie di aree funzionali, ritenute primarie, e vale a dire tali da essere considerate indispensabili ai fini della produzione della loro specifica funzione che rappresentano, vanno conservate integre con la maggiore accuratezza possibile.
Pertanto il neurochirurgo, applicando delle correnti elettriche di stimolazione impulsiva sulla superficie corticale e, con la supervisione del neurofisiologo e dell’equipe anestesiologica, cerca di individuare la mappa delle posizioni che determinano un’attivazione della funzione (effetto positivo) competente di quella determinata area corticale .
I