Rivascolarizzazione cerebrale

Si tratta di un intervento neurochirurgico, detto comunemente bypass, dove si crea un anastomosi tra due arterie al fine di migliorare la circolazione arteriosa cerebrale nei casi in cui essa sia insufficiente. Lo si può fare utilizzando come vaso donatore un’arteria extracranica oppure una intracranica. Distinguiamo poi, in base al diametro del vaso donatore, tra anastomosi a basso flusso ed anastomosi ad alto flusso. La metodica viene inoltre impiegata anche in altri quadri patologici dove è necessario sacrificare un segmento patologico di un arteria utilizzando le tecniche di bypass per mantenere un flusso sanguigno adeguato.

Occlusioni croniche e stenosi

La chirurgia del bypass trova applicazione soprattutto nei quadri di stenosi/occlusioni croniche della circolazione anteriore e posteriore dovute ad aterosclerosi. In alcuni di questi pazienti trattati inizialmente come da protocollo con terapia medica si può presentare un deficit neurologico ricorrente e/o progressivo associato ad un quadro emodinamico severo. Questi sono i casi che più di altri possono necessitare di un intervento neurochirurgico per preservare la funzione neurologica. Sono casi in cui i parametri dell’apporto sanguigno al cervello (perfusione) vengono misurati ed analizzati nel dettaglio e discussi nell’ambito di riunioni multidisciplinare con i colleghi neurologi e neuroradiologi.

Il piu’ comune degli interventi di rivascolarizzazione cerebrale è il bypass extra-intracranico. A mostra l’angio-TAC cerebrale in cui viene identificata un’arteria della cute (freccia bianca). In B l’arteria viene preparata per l’anastomosi con un vaso cerebrale (freccia nera). In C l’anastomosi è stata completata (freccia blu). In D l’angio-TAC postoperatoria dimostra la trasposizione del vaso anastomizzato all’interno del cranio (freccia nera).

In alto nelle prime due immagini partendo da sinistra si evidenzia nell’angiografia l’occlusione cronica di entrambe le arterie vertebrali che irrorano la parte posteriore del cervello. Nella terza immagine a destra si pone a confronto lo stesso esame eseguito in un paziente sana. Qui si apprezza la stessa arteria decorrere dal basso fino all’alto con intensa presa di contrasto diramandosi poi in svariati vasi cerebrali. In centro a sinistra un arteria cutanea della regione posteriore della testa viene identificata ed isolata (freccia azzurra). In centro a destra un arteria del cervelletto (freccia verde) viene elevata dal tronco encefalico per l’anastomosi. In basso l’anastomosi extra-intracranica in fase di completamento (freccia gialla).

Come visto negli esempi qui sopra distinguiamo principalmente in bypass a basso flusso in cui il vaso donatore è un arteria del cuoio capelluto e bypass ad alto flusso in cui i grossi vasi del collo vengono messi in comunicazione con la circolazione cerebrale attraverso una vena della gamba o un arteria dell’avambraccio che vengono prelevate con tecnica mini-invasiva.

In alto a sinistra la TAC-perfusione di un paziente con occlusione della carotide di destra già trattato con bypass a basso flusso in un altro centro che presenta nuovi sintomi ischemici con frequenza ricorrente. L’immagine evidenza un deficit emodinamico persistente evidenziato dalla due frecce bianche che necessita di un secondo intervento di bypass per aumentare ulteriormente l’apporto ematico. In questo caso è necessario un bypass ad alto flusso utilizzando l’arteria radiale. In alto a destro l’arteria radiale (freccia bianca) viene isolata dall’avambraccio per mettere in comunicazione i vasi del collo con la circolazione intracranica. Al centro a sinistra un vaso intracranico di grandi dimensioni (freccia verde) viene preparato per l’anastomosi. Al centro a destra l’anastomosi a livello del collo e’ stata completata. In basso a sinistra l’anastomosi cervicale viene evidenziata dalla freccia arancione. In basso a destra la videoangiografia intraoperatoria dimostra la pervietà dell’arteria radiale (freccia arancione) che va ad irrorare il tessuto cerebrale.

In alto a sinistra l’angio-RMN di un paziente con occlusione dell’arteria cerebrale media di sinistra (freccia verde) prima dell’intervento chirurgico. Si noti il sottile diametro dell’arteria extracranica che verrà utilizzata per l’anastomosi (freccia blu). Nell’immagine di destra a distanza di 3 mesi dall’intervento si nota un notevole aumento di diametro dello stesso vaso (freccia rossa) stimolato dal bisogno di flusso sanguigno del cervello.

La neurochirurgia di Udine tratta lo spettro completo della rivascolarizzazione cerebrale extra-intracranica e intra-intracranica oltre all’inquadramento diagnostico di secondo livello preoperatorio della patologia in collaborazione con i colleghi neurologi e neuroradiologi.

Vasculopatia Moyamoya

La vasculopatia di Moyamoya rappresenta in Italia una rara causa di ictus sia ischemico che emorragico riscontrato con una maggior frequenza nelle popolazioni asiatiche di Cina, Corea e Giappone. Ne sono affetti pazienti sia in età pediatrica ma anche adulti con un decorso caratterizzato da insulti neurologici recidivanti che risultano in un deficit progressivo spesso invalidante.

La vasculopatia si divide in due forme. Quella primaria, descritta da Suzuki e Kaku nel 1969 è detta malattia di Moyamoya.

Malattia di Moyamoya

Essa ha causa sconosciuta e consiste dal punto di vista morfologico in un restringimento lento e progressivo dei segmenti terminali delle arterie carotidi localizzati in profondità alla base del cranio, risultante in un occlusione bilaterale. Per compensare alla conseguente diminuzione dell’apporto sanguigno si sviluppano dei vasi collaterali volti a tentare di aggirare l’occlusione e ripristinare l’apporto ematico.

Essi rappresentano l’elemento più caratteristico della malattia ed il loro aspetto aberrante, durante l’esame angiografico ricorda una nuvola di fumo, ovvero “Moyamoya” in giapponese.

L’angiografia mostra l’occlusione (freccia rossa) dell’arteria carotide interna destra in due proiezioni (a sinistra la proiezione laterale, a destra la proiezione antero-posteriore) e lo sviluppo di una rete di vasi Moyamoya (freccia) in un paziente con insulti ischemici transitori. L’immagini in basso mostrano a confronto nelle stesse proiezioni un’angiografia normale. La freccia rossa indica il vaso che nel caso sopra è occluso.

Sindrome di Moyamoya

La sindrome di Moyamoya si differenza dalla malattia di Moyamoya per la causa eziologica, che nella prima risulta determinata da una malattia cronica di base. Le talassemia, l’anemia falciforme, la sindrome di Down, la neurofibromatosi tipo I oltre a diverse malattie reumatologiche e non solo, creano in una piccola percentuale dei pazienti affetti le stesse alterazioni della forma primaria, talvolta però con alcuni tratti atipici.

I sintomi del Moyamoya sono dovuti all’insufficiente apporto ematico, essendo i piccoli vasi Moyamoya inadeguati a compensare la lenta e concomitante occlusione dei vasi carotidei. Inoltre la fragilità dei neovasi può portare ad un emorragia subaracnoidea o intracerebrale.

I deficit neurologici possono essere i più disparati, variando in base alla regione interessata dall’ischemia o dall’emorragia.

Il decorso spontaneo della malattia è lentamente progressivo e la terapia chirurgica svolge un ruolo di primo piano nel ridurre drasticamente il rischio di nuovi ictus e di emorragie.

Il trattamento chirurgico per entrambe le forme può essere di tipo diretto o indiretto. L’assunzione a vita di un antiaggregante piastrinico e la cessazione dell’ eventuale consumo di tabacco integrano le strategie chirurgiche.

Il bypass extra-intracranico, ovvero il trattamento diretto prevede attraverso un approccio mirato la creazione di un anastomosi tra un arteria superficiale sita nel cuoio capelluto ed un vaso cerebrale localizzato sulla superficie cerebrale, distalmante quindi all’occlusione. L’apporto ematico nell’area cerebrale dipendente da un vaso sanguigno colpito dal Moyamoya viene quindi incrementato, utilizzando un arteria extracranica non affetta dalla patologia.

L’immagine operatoria a sinistra mostra l’arteria temporale superficiale (freccia gialla) approssimata ai vasi cerebrali dove viene suturata l’anastomosi (freccia rossa). L’immagine al centro mostra la videoangiografia intraoperatoria dello stesso caso che conferma la pervietà dell’anastomosi (freccia rossa). A destra l’angiografia postoperatoria evidenzia il bypass extra-intracranico con l’anastomosi (freccia rossa) e l’arteria temporale superficiale (freccia gialla).

In alto a sinistra: L’angiografia della carotide sinistra mostra l’occlusione totale dei segmenti distali dell’arteria carotide (freccia gialla) assieme ad una rete di vasi Moyamoya (freccia rossa) che ne ricostituiscono parzialmente il decorso in un paziente pediatrico. In alto a destra: Preparazione dell’arteria temporale superficiale (freccia verde) con i sui principali rami. In basso a sinistra: sutura dell’anastomosi (freccia rossa) tra l’arteria extracranica (freccia verde) e il vaso corticale cerebrale (freccia blu). In basso a destra l’anastomosi submillimetrica e‘ completata (freccia rossa).

A differenza dell’approccio diretto che ha un effetto protettivo immediato, i pazienti trattati con strategie indirette traggono beneficio dalla terapia dopo un intervallo di tempo di diversi mesi. Si tratta di interventi che da soli o in aggiunta al bypass prevedono l’apposizione di tessuto muscolare, pericranio o dura madre alla superficie cerebrale ipoperfusa. Essa, stimolata dalla carenza di ossigeno e glucosio favorisce la sinangiosi ovvero la crescita di piccole connessioni vascolari tra i tessuti extracranici vitali e ricchi di ossigeno con il cervello ischemico.

Il trattamento chirurgico è individualizzato per ogni paziente in base all’estensione e severità del deficit emodinamico.

Aneurismi complessi

La rivascolarizzazione cerebrale può essere il trattamento di scelta in alcuni pazienti affetti da aneurismi cerebrali particolarmente complessi ovvero aneurismi che interessano l’intera circonferenza del vaso oppure lesioni di grandi dimensioni in cui una diramazione arteriosa origina dalla sacca aneurismatica. In questi casi il bypass permette di escludere l’aneurisma mantenendo il flusso ematico.

L’angiografia 3D della carotide sinistra mostra in alto a sinistra un vaso cerebrale che origina dalla sacca di un aneurisma dell’arteria cerebrale media di grandi dimensioni.(freccia verde). In alto a destra l’arteria dell’immagine precedente è stata rivascolarizzata con un anastomosi end-to-end (freccia bianca). In basso a sinistra l’angiografia postoperatoria mostra l’acclusione dell’aneurisma e la pervietà dell’anastomosi (freccia blu). La risonanza magnetica in basso a destra dimostra l’assenza di difetti ischemici.

L’angiografia 3D dell’arteria vertebrale sinistra mostra un piccolo aneurisma fusiforme periferico in un arteria cerebellare (freccia verde). In alto a destra l’anastomosi (freccia gialla) viene creata per rivascolarizzare il vaso interessato dall’aneurisma prima della sua occlusione. In basso a sinistra la videoangiografia dimostra la comunicazione tra il vaso extracranico (freccia rossa) e l’arteria cerebellare (freccia blu). In basso a destra l’aneurisma (freccia verde) e‘ stato escluso dalla circolazione mediante clippaggio.

In alto a sinistra un aneurisma fusiforme gigante (freccia rossa) dell’arteria cerebrale media. Al centro la videoangiografia dimostra i due bypass (freccie gialle) suturati per garantire l’apporto ematico all’arteria cerebrale media interessata dall’aneurisma prima dell’occlusione prossimalmente alla lesione per via endovascolare. A destra l’angio-TAC 3D evidenza i due vasi anastomizzati nel loro decorso extracranico (frecce verdi).

Occlusioni tumorali

Tumori del collo e della base cranica pre e post-trattamento possono portare a stenosi e occlusioni dei vasi cerebrali. Le tecniche di rivascolarizzazione vengono applicate in base alla situazione anatomica presente.